Paciente solicita Antecedentes Clínicos

título de la sección 1

Completa el siguiente formulario para solicitar documentos de Antecedentes Clínicos

Si Usted NO dispone de Número RUT contáctese con solicitudfichas@ccdm.cl

paciente solicita antecedentes clínicos

Nombre del paciente *

Rut *

Teléfono *

Correo electrónico *

Documentos solicitados *

Ficha clínica Ambulatoria

Ficha clínica Hospitalizado

Ficha clínica Urgencia

Protocolo operatorio

Epicrisis

Protocolo de anestesia

Evaluación Preanestésica

Documentación de Ley de Urgencia

Consentimientos informados

Laboratorio

Exámenes de laboratorio

Indicar fecha de toma de muestra

Imagenología

Exámenes de imagenología

Indicar fecha de toma examen

Procedimientos

Informe de procedimiento

Indicar fecha

En caso que su selección sea procedimiento, indique el nombre

Motivo de solicitud de antecedentes clínicos *

Reembolso de Seguro

Reembolso de Isapre

Solicitud de la Superintendecia de Salud

Trámites legales

Trámites personales

Adjuntar cédula de identidad del PACIENTE - SÓLO CARA FRONTAL *

Adjuntar Autorización para la solicitud de antecedentes firmado por el PACIENTE *

Call Center Clínica Ciudad del Mar: 32 245 1000