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Tercero (a) solicita Antecedentes Clínicos

Tercero (a) solicita Antecedentes Clínicos

título de la sección 1

Completa el siguiente formulario para solicitar documentos de Antecedentes Clínicos

Si Usted NO dispone de Número RUT contáctese con solicitudfichas@ccdm.cl

tercero (a) solicita antecedentes clínicos

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Documentos solicitados *

Ficha clínica Ambulatoria

Ficha clínica Hospitalizado

Ficha clínica Urgencia

Protocolo operatorio

Protocolo de anestesia

Evaluación Preanestésica

Documentación de Ley de Urgencia

Consentimientos informados

Laboratorio

Exámenes de laboratorio

Indicar fecha de toma de muestra

Imagenología

Exámenes de imagenología

Indicar fecha de toma examen

Procedimientos

Informe de procedimiento

Indicar fecha

En caso que su selección sea procedimiento, indique el nombre

Motivo de solicitud de antecedentes clínicos *

Reembolso de Seguro

Reembolso de Isapre

Solicitud de la Superintendencia de Salud

Trámites legales

Trámites personales

Nombre del Solicitante *

Rut Solicitante *

Adjuntar cédula de identidad del PACIENTE - SÓLO CARA FRONTAL *

Adjuntar Autorización para la solicitud de antecedentes firmado por el PACIENTE *

Adjuntar Poder Simple Otorgado ante Notario *

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