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Solicitud de Pabellones

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Equipo Médico
Médico Cirujano:*
E-mail Cirujano:*
Anestesista:*
Arsenalero:*
Ayudante 1:
Ayudante 2:
Requerimiento de Pabellón
Tipo de intervención:*
Nombre Cirugía:*
Código 01:*
Código 02:*
Código 03:*
Fecha Opción 1:*
MM slash DD slash YYYY
Fecha Opción 2:
MM slash DD slash YYYY
Hora Opción 1:*
Hora Opción 2:*
Tiempo Estimado:*
Requerimientos Especiales:
Antecedentes del Paciente
Nombre:*
Apellido:*
Edad:*
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